心心相医微课堂|探讨强迫症的本质

心心相医微课堂|探讨强迫症的本质

文/岳耀

讲师介绍:国家二级心理咨询师;上海启窗强迫症中心主任心理咨询师;至今已积累数千小时的强迫症及相关心理问题的实际咨询经验。曾有长达15年的强迫症经历,经过艰辛自助和专业治疗康复。


大家好,我是岳耀老师,是上海启窗心理咨询中心的主任咨询师。今天主要和大家聊一聊有关强迫症的话题。这次的微课呢,是强迫症系列课程的第一课,主题是:探讨强迫症的本质。

强迫症的本质是什么?可能大家想象到的答案是很精练的一句话或几句话。我想先给大家分享几个个案,讲一下强迫症的具体表现。

以下是我在实际咨询中接触到的几个真实强迫症案例:

求助者A。自述上厕所大便前要准备很多卫生纸,保证至少够擦4次用;用马桶前认真检查马桶座垫细节,坐下后要尽量保证一次坐到一个自己感觉最恰当的位置;擦屁股非常在意擦的方向、方式、手的力度,因为这直接影响自己认为有没有擦干净;用完的纸以什么样的方式丢到垃圾桶,防止触碰到;站起来时手如何提裤子都必须按自己感觉合适的方式进行。结束后,如何洗手,洗到什么程度,洗完如何关水龙头等。这里每个环节都有很多不确定的感觉,有可能接触到大便,一不小心就会相互污染。比如最后一道程序,在关水龙头时,手接触水龙头,有可能就再次污染了,须用一个指尖关,正好手上余有水流下来,把指尖冲干净。

求助者B。某工厂办公室人员。领导布置给他一个小任务,说到一个自己敏感的数字54(谐音不是),需要让领导再重复几次,把刚才的话覆盖掉,而且还需要偶数遍。如领导有意见了,自己不得不临时放弃,下班后自己会反复思考明天如何再诱使领导说出昨天的话,自述难度比工作本身要高数倍。

求助者C。在等地铁时担心自己会失控冲下铁轨;走在马路边,担心自己会突然冲到疾速行驶的轿车前面等,以致非常恐惧,不敢出门。

以上的几个案,是为了让大家对强迫症有一个初步的认识。这些求助者来到咨询室,内心是做过很多斗争的,这些问题对他本人的影响是实实在在的,严重影响了他的工作、学习、生活。

那什么到底什么是强迫症?

根据《CCMD-3》(中国精神障碍分类与诊断标准)定义: 指一种以强迫症状为主的神经症,其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存,二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦;病人体验到观念或冲动系来源于自我,但违反自己意愿,虽极力抵抗,却无法控制;病人也意识到强迫症状的异常性,但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻,但社会功能严重受损。

下面,我们回到强迫症的本质的话题。首先,我想讲一讲相关疾病的鉴别。

大家经常听到神经症、焦虑症、恐怖症、神经衰弱……这些疾病,与强迫症是什么关系?是不是有一些叠加,或类似的精神症状表现?

以《DMS- 》(精神疾病诊断与统计手册)为标准,在《DMS-4》里,强迫症属于焦虑障碍这一大类里面的一个小类,而14年版的《DMS-5》中,把强迫症独立出来,作为一个单独的症状类别。神经症的范围比较大,其中包含强迫症、恐怖症、神经衰弱……

为什么要详细地来说鉴别呢?因为临床上,强迫症往往伴随着这些相关的心理问题。举个简单的例子,强迫症主要表现是强迫思维和行为,有强迫思维的出现,一定会伴随焦虑情绪。这也解释了为什么在《DMS-5》之前,强迫症归为焦虑障碍的一种。

在强迫症的诊断里,要想诊断为强迫症,还要满足一个条件,就是对社会功能造成一定程度的损害。我们可以想想,如果对社会功能造成一定损害了,那就会引起我们情绪上的焦虑和抑郁,所以说,强迫、焦虑、恐惧(包括社交恐惧),这些情绪/症状表现,都是相互交叉、相互影响的。在临床上确实没有办法完全分清楚。

下面再来说一说强迫症的治疗。说到治疗,就要探讨强迫症的发病原因,而发病原因,和我们要探讨的强迫症的本质有直接的关系。如果我们所探讨的本质比较准确,在某些程度上,可以解释现在的一些疗法,对强迫症的治疗所起效的因子。当然,现在包括强迫症、神经症、抑郁症相关的一些疾病,从医学角度,可以说是病因未明。不过,我们还是可以从三个角度来解释:生物学的角度、社会学的角度(环境)、心理学的角度。

我们分别来说。

①生物学角度。药物治疗就是基于生物学角度的解释,医学专家研究发现,强迫症的起因,可能与大脑中某些神经递质含量的程度有关,比如多巴胺、五羟色胺……我们可以通过服药来调节这些神经递质在大脑中的含量。强迫症有强迫观念或强迫行为,也会伴随很高的焦虑情绪,通过服药控制焦虑情绪,那么控制强迫思维/行为就变得容易一些。这就是从生物学角度来解释和治疗强迫症。药物治疗的有效率是40%~60%,在临床上复发率是比较高的。

②社会学角度。从社会学的角度,强迫症有不同的类型,有洁癖、伤害冲动/控制类、性相关的乱伦类、反复检查/过度担心等等。即使是同一类型的强迫症,不同的患者也会有很大的不同。有些强迫症症状持续时长短,3个月~1年的时长,由某个应激事件引起。比如说,某求助者因为家中失窃,当时损失惨重,以后每次晚上休息、每次外出,都要检查两遍门窗。后来发展到要检查很多遍。诊断为反复检查类型的强迫症。该求助者强迫症的起因是社会性的,由应激事件的刺激引起,治疗起来相对要容易一些:可针对应激事件做一些处理,或者简单的做一些认知的调整,一般就能很快康复。

③心理学角度。从心理学的角度,有些强迫症持续时长比较长,如3年以上或5年以上,甚至持续10年、20年的,都有。这些求助者的强迫症不仅仅是由应激事件引起,更多是人格层面的因素引起。比如说,有的是神经症性/冲突性的,有的是边缘性人格障碍,有的是精神病性的,有的是器质性的……所以在实际治疗当中,有的时候,同样是强迫症,甚至是同样的类型,但是在治疗上有非常大的不同。

说了这么多,下面我就来归纳一下,强迫症的本质到底是什么?我认为,强迫症的本质可以从两个层面来看。

首先是症状层面。强迫症有很多不同的类型,千变万化的表现形式:洁癖、反复检查、伤害冲动/控制、性乱伦……所有这些症状的核心表现是什么?从我个人的经验总结,就是:明明不想这样,却控制不住非要这样去想、去做。这就是强迫症症状层面的核心形式。比如前面提到的求助者A,每天上厕所需要花费大量的时长,每个步骤都有严格的要求。我们可以想一想,上厕所这样的事情,作为一个成年人ta不会吗?ta一定是会的。ta明明知道自己在这个过程中要求得太过度了,但还是控制不住去想、去做。

求助者B呢,ta想尽法子让领导把话重复六次,领导瞪着眼睛愤怒地看着ta重复了六次。ta当然知道这种做法会引起领导的不满甚至对ta鄙视,会影响ta工作的前景,影响领导对ta工作能力的认可,但ta控制不住…

用一句话概括就是:不想这样却控制不住这样去想、去做。这也说明强迫症患者往往具有完整的自知力。这是与精神病性问题(比如说精神分裂)的很重要的区别。绝大部分强迫症患者的自知力基本上都是完整的,因为有完整的自知力,但是又控制不住的想和做,才会感到痛苦,影响到主观世界的感受、影响到协调统一,进而影响社会功能。

其次,我们来看看,这些症状表现背后可以体现出强迫症的本质是什么?总结起来就是:个体主观愿望对客观存在的事实自我的不接受、抵抗、排斥。从我个人的体验和治疗经验来看,强迫症的强迫思维和强迫行为,90%以上是共存的,很少有单纯的强迫思维或强迫行为。强迫思维的存在,往往是主观上“希望我怎么样”,但客观上事实是另外一个样子,主观上对客观存在的事实不接受,甚至在不接受的基础上抵抗和排斥,就形成了一种强迫症状。

我们还可以再探讨,强迫症的本质还可能怎样解释?可以说,强迫症的本质乃是个体对真实自我的排斥与否定。前面我们说到,强迫症的本质是个体主观愿望对客观存在的事实不接受、抵抗和排斥。两句话的核心是相似的。

客观事实、客观环境都是遵循自然法则;而强迫的主观愿望/逻辑思维,所遵循的并不是自然法则,而是强迫症的逻辑思维。因此,强迫症患者头脑中主观想的,和客观世界的法则,两者不协调。遵守强迫症逻辑思维的头脑试图指挥身体,而身体却不得不遵循客观世界的生存法则,所以我们是冲突的。

其实这就反映出来,强迫症患者是太不爱自己了,太不接受自己了。作为个体,我们对自然法则不接受、抵抗,对我们内心的真实自我充满了排斥、否定,因此我们是自卑的、不爱自己的。

如果说我们头脑中的主观想法和客观世界的法则能够相互协调,或者说基本协调,也就没有强迫症。

最后,简单总结一下今天的课程内容:

强迫症症状表现的核心是:明知没有必要却控制不住去想或做。

强迫症的本质就是主观愿望对客观存在的事实自我的不接受、抵抗与排斥!

强迫症的本质乃是个体对真实自我的排斥与否定!

任何客观存在的物质都是按照大自然的内在定律在现实中运行,在强迫症的开始出现的时候,它本来只是一个人人都有可能或偶然出现的合理观念、意向或行为,由于“你”在自卑和自我否定的基础上,开始渐步加深主观对客观出现的这些合理观念、意向或行为等事实自我的抵抗与排斥!

然而事实就是事实,在这种场合出现的这种合理观念、意向或行为,它出现自有它出现的道理,本是因你当时的一切综合境况所必然导致的!如开始就明白这个道理,就不会从此开始逐步对其进行激烈的对抗与压制或至少没那么强烈,后面随着境遇的变化,只要不再反复陷入致病的内外环境,那么强迫也许一切随风飘过。

以上这些,就是对强迫症的本质作一个简单的探索和解释。好的,今天讲课就讲到这里。

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