文/岳耀
讲师介绍：国家二级心理咨询师；上海启窗强迫症中心主任心理咨询师；至今已积累数千小时的强迫症及相关心理问题的实际咨询经验。曾有长达15年的强迫症经历，经过艰辛自助和专业治疗康复。
大家好，我是岳耀老师，是上海启窗心理咨询中心的主任咨询师。今天主要和大家聊一聊有关强迫症的话题。这次的微课呢，是强迫症系列课程的第一课，主题是：探讨强迫症的本质。
强迫症的本质是什么？可能大家想象到的答案是很精练的一句话或几句话。我想先给大家分享几个个案，讲一下强迫症的具体表现。
以下是我在实际咨询中接触到的几个真实强迫症案例：
求助者A。自述上厕所大便前要准备很多卫生纸，保证至少够擦4次用；用马桶前认真检查马桶座垫细节，坐下后要尽量保证一次坐到一个自己感觉最恰当的位置；擦屁股非常在意擦的方向、方式、手的力度，因为这直接影响自己认为有没有擦干净；用完的纸以什么样的方式丢到垃圾桶，防止触碰到；站起来时手如何提裤子都必须按自己感觉合适的方式进行。结束后，如何洗手，洗到什么程度，洗完如何关水龙头等。这里每个环节都有很多不确定的感觉，有可能接触到大便，一不小心就会相互污染。比如最后一道程序，在关水龙头时，手接触水龙头，有可能就再次污染了，须用一个指尖关，正好手上余有水流下来，把指尖冲干净。
求助者B。某工厂办公室人员。领导布置给他一个小任务，说到一个自己敏感的数字54（谐音不是），需要让领导再重复几次，把刚才的话覆盖掉，而且还需要偶数遍。如领导有意见了，自己不得不临时放弃，下班后自己会反复思考明天如何再诱使领导说出昨天的话，自述难度比工作本身要高数倍。
求助者C。在等地铁时担心自己会失控冲下铁轨；走在马路边，担心自己会突然冲到疾速行驶的轿车前面等，以致非常恐惧，不敢出门。
以上的几个案，是为了让大家对强迫症有一个初步的认识。这些求助者来到咨询室，内心是做过很多斗争的，这些问题对他本人的影响是实实在在的，严重影响了他的工作、学习、生活。
那什么到底什么是强迫症？
根据《CCMD-3》（中国精神障碍分类与诊断标准）定义: 指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。
下面，我们回到强迫症的本质的话题。首先，我想讲一讲相关疾病的鉴别。
大家经常听到神经症、焦虑症、恐怖症、神经衰弱……这些疾病，与强迫症是什么关系？是不是有一些叠加，或类似的精神症状表现？
以《DMS- 》（精神疾病诊断与统计手册）为标准，在《DMS-4》里，强迫症属于焦虑障碍这一大类里面的一个小类，而14年版的《DMS-5》中，把强迫症独立出来，作为一个单独的症状类别。神经症的范围比较大，其中包含强迫症、恐怖症、神经衰弱……
为什么要详细地来说鉴别呢？因为临床上，强迫症往往伴随着这些相关的心理问题。举个简单的例子，强迫症主要表现是强迫思维和行为，有强迫思维的出现，一定会伴随焦虑情绪。这也解释了为什么在《DMS-5》之前，强迫症归为焦虑障碍的一种。
在强迫症的诊断里，要想诊断为强迫症，还要满足一个条件，就是对社会功能造成一定程度的损害。我们可以想想，如果对社会功能造成一定损害了，那就会引起我们情绪上的焦虑和抑郁，所以说，强迫、焦虑、恐惧（包括社交恐惧），这些情绪/症状表现，都是相互交叉、相互影响的。在临床上确实没有办法完全分清楚。
下面再来说一说强迫症的治疗。说到治疗，就要探讨强迫症的发病原因，而发病原因，和我们要探讨的强迫症的本质有直接的关系。如果我们所探讨的本质比较准确，在某些程度上，可以解释现在的一些疗法，对强迫症的治疗所起效的因子。当然，现在包括强迫症、神经症、抑郁症相关的一些疾病，从医学角度，可以说是病因未明。不过，我们还是可以从三个角度来解释：生物学的角度、社会学的角度（环境）、心理学的角度。
我们分别来说。
①生物学角度。药物治疗就是基于生物学角度的解释,医学专家研究发现，强迫症的起因，可能与大脑中某些神经递质含量的程度有关，比如多巴胺、五羟色胺……我们可以通过服药来调节这些神经递质在大脑中的含量。强迫症有强迫观念或强迫行为，也会伴随很高的焦虑情绪，通过服药控制焦虑情绪，那么控制强迫思维/行为就变得容易一些。这就是从生物学角度来解释和治疗强迫症。药物治疗的有效率是40%～60%，在临床上复发率是比较高的。
②社会学角度。从社会学的角度，强迫症有不同的类型，有洁癖、伤害冲动/控制类、性相关的乱伦类、反复检查/过度担心等等。即使是同一类型的强迫症，不同的患者也会有很大的不同。有些强迫症症状持续时长短，3个月～1年的时长，由某个应激事件引起。比如说，某求助者因为家中失窃，当时损失惨重，以后每次晚上休息、每次外出，都要检查两遍门窗。后来发展到要检查很多遍。诊断为反复检查类型的强迫症。该求助者强迫症的起因是社会性的，由应激事件的刺激引起，治疗起来相对要容易一些：可针对应激事件做一些处理，或者简单的做一些认知的调整，一般就能很快康复。
③心理学角度。从心理学的角度，有些强迫症持续时长比较长，如3年以上或5年以上，甚至持续10年、20年的，都有。这些求助者的强迫症不仅仅是由应激事件引起，更多是人格层面的因素引起。比如说，有的是神经症性/冲突性的，有的是边缘性人格障碍，有的是精神病性的，有的是器质性的……所以在实际治疗当中，有的时候，同样是强迫症，甚至是同样的类型，但是在治疗上有非常大的不同。
说了这么多，下面我就来归纳一下，强迫症的本质到底是什么？我认为，强迫症的本质可以从两个层面来看。
首先是症状层面。强迫症有很多不同的类型，千变万化的表现形式：洁癖、反复检查、伤害冲动/控制、性乱伦……所有这些症状的核心表现是什么？从我个人的经验总结，就是：明明不想这样，却控制不住非要这样去想、去做。这就是强迫症症状层面的核心形式。比如前面提到的求助者A，每天上厕所需要花费大量的时长，每个步骤都有严格的要求。我们可以想一想，上厕所这样的事情，作为一个成年人ta不会吗？ta一定是会的。ta明明知道自己在这个过程中要求得太过度了，但还是控制不住去想、去做。
求助者B呢，ta想尽法子让领导把话重复六次，领导瞪着眼睛愤怒地看着ta重复了六次。ta当然知道这种做法会引起领导的不满甚至对ta鄙视，会影响ta工作的前景，影响领导对ta工作能力的认可，但ta控制不住…
用一句话概括就是：不想这样却控制不住这样去想、去做。这也说明强迫症患者往往具有完整的自知力。这是与精神病性问题（比如说精神分裂）的很重要的区别。绝大部分强迫症患者的自知力基本上都是完整的，因为有完整的自知力，但是又控制不住的想和做，才会感到痛苦，影响到主观世界的感受、影响到协调统一，进而影响社会功能。
其次，我们来看看，这些症状表现背后可以体现出强迫症的本质是什么？总结起来就是：个体主观愿望对客观存在的事实自我的不接受、抵抗、排斥。从我个人的体验和治疗经验来看，强迫症的强迫思维和强迫行为，90%以上是共存的，很少有单纯的强迫思维或强迫行为。强迫思维的存在，往往是主观上“希望我怎么样”，但客观上事实是另外一个样子，主观上对客观存在的事实不接受，甚至在不接受的基础上抵抗和排斥，就形成了一种强迫症状。
我们还可以再探讨，强迫症的本质还可能怎样解释？可以说，强迫症的本质乃是个体对真实自我的排斥与否定。前面我们说到，强迫症的本质是个体主观愿望对客观存在的事实不接受、抵抗和排斥。两句话的核心是相似的。
客观事实、客观环境都是遵循自然法则；而强迫的主观愿望/逻辑思维，所遵循的并不是自然法则，而是强迫症的逻辑思维。因此，强迫症患者头脑中主观想的，和客观世界的法则，两者不协调。遵守强迫症逻辑思维的头脑试图指挥身体，而身体却不得不遵循客观世界的生存法则，所以我们是冲突的。
其实这就反映出来，强迫症患者是太不爱自己了，太不接受自己了。作为个体，我们对自然法则不接受、抵抗，对我们内心的真实自我充满了排斥、否定，因此我们是自卑的、不爱自己的。
如果说我们头脑中的主观想法和客观世界的法则能够相互协调，或者说基本协调，也就没有强迫症。
最后，简单总结一下今天的课程内容：
强迫症症状表现的核心是：明知没有必要却控制不住去想或做。
强迫症的本质就是主观愿望对客观存在的事实自我的不接受、抵抗与排斥！
强迫症的本质乃是个体对真实自我的排斥与否定！
任何客观存在的物质都是按照大自然的内在定律在现实中运行，在强迫症的开始出现的时候，它本来只是一个人人都有可能或偶然出现的合理观念、意向或行为，由于“你”在自卑和自我否定的基础上，开始渐步加深主观对客观出现的这些合理观念、意向或行为等事实自我的抵抗与排斥!
然而事实就是事实,在这种场合出现的这种合理观念、意向或行为，它出现自有它出现的道理，本是因你当时的一切综合境况所必然导致的！如开始就明白这个道理，就不会从此开始逐步对其进行激烈的对抗与压制或至少没那么强烈，后面随着境遇的变化，只要不再反复陷入致病的内外环境，那么强迫也许一切随风飘过。
以上这些，就是对强迫症的本质作一个简单的探索和解释。好的，今天讲课就讲到这里。