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到San Jose的Asian American Recovery Services（亚裔康复中心）做心理咨询师一年了，这里写点东西记录。去年写了些找工作的经验，于是和不少计划在美国找工作，或来读心理咨询专业的同行有了联系，所以，这篇也有与同行分享信息的目。
所以，本文主要是：在美国做心理咨询师的一些经历分享+对非营利机构的一些吐槽。
机构介绍
Asian American Recovery Services(以下简称AARS）成立于1985，当时主要服务对象是在旧金山受物质成瘾（酒瘾，毒瘾等）困扰的亚裔人群，后来开了几个分机构，一直发展到了南湾区。08年奥巴马上台后，开始推行Affordable Care Act（也就是奥巴马医保，主要面对低收入群体人群），而这个保险也支付心理咨询的费用。政府愿意出钱，便要找人干活儿。于是圣克拉拉郡政府，便在当地将心理咨询服务“承包”给有资质的机构，如今有三十几家机构与政府合作。大概在11年左右，AARS被加州一个非盈利的医疗集团Healthright360收购；这几年这个集团越大，服务覆盖加州十几个郡县。对于国际学生来说，在大机构工作的一大好处就是，有专业人力资源和律师团队，去处理签证相关的事情，在申请工作签上可能有过经验。
我所在的AARS在圣何塞的诊所，为成年与未成年人，提供物质成瘾和心理治疗与咨询服务，即治疗co-occuring症状的服务。跑题说一下，co-occuring指的是成瘾和心理两种症状同时发生，相互影响纠缠的情况；比较常见的，酗酒和抑郁，冰毒和躁郁症以及精神分裂等。面对这种情况，需要咨询师同时具备治疗成瘾和心理障碍两方面的经验。AARS的主业其实是治疗成瘾，而我所在的，提供心理咨询的部门，实际上是这几年才成立的。治疗成人成瘾的团队大概有5-6个咨询师，心理咨询团队4名咨询师，同时各会有1-2名实习生；同时成年和未成年部门各有一名精神科医生，其工作职责主要是开药。
机构一直有着为亚裔社区提供服务的传统，与当地的几个中学有合作。每年会举办一个名为Sister to Sister的活动，旨在通过工作坊，各种活动，为社区里亚裔青少年女生建立自信和领导力，而所有的咨询师作为引导或志愿者参与其中。咨询师会被女生们讲解各种毒品的危害，如何通过瑜伽等活动缓解自己的压力，同时社区中事业和学业成功女性会被以演讲的方式分享自己过往经历，为还在学校中的女生作出榜样。美国家长会相当地担心孩子在中学阶段接触到毒品与性的，这在国内是无法想象的，加上青春期的女生处于建立自尊和身体形象的关键时期，这样的活动是很有意义的。另外，坐落在越南社区边儿上的机构，会有许多不会说英语的越南裔提供越南语服务。
工作内容
我所在职位的责任是为成年人提供心理咨询/治疗服务，工作量一周五天40小时，接18-25个来访者，大多数来访大概一周一次，一次一小时。机构明面儿上对咨询师的期待，是一周工作27小时（与来访者面对面和电话时长，加上写咨询记录的时长），而实际上，其实能达到一周23个小时，主管就会很满意了。这个职位有两项大责任，一提供心理咨询/治疗；二为来访者联系各种可能有用的福利资源，即mental health counselor和case manager。我个人在学校和实习做的都是纯咨询和治疗，一开始对case managment还有些抵触，但一上手便切身体会到，与居无定所，没有收入的来访，做心理治疗其实是没什么效果的；在与来访联系各种资源，与各种机构打交道的时候，其实能学到太多。
此职位与机构里成瘾治疗师，跨部门合作的机会也很多。例如，为来访做完心理测评后，发现不处理成瘾问题，心理症状并无长久好转可能，我便会推荐来访也去参加成瘾治疗的服务；反之亦然。心理咨询师很容易犯的一个错误是：手里拿个锤子，于是看什么都是钉子。（得到来访者同意后）与成瘾治疗师讨论来访者的症状，能从另一个角度理解其心理症状的来龙去脉，明白心理治疗的适用范围停止在哪里。成瘾是个复杂的问题，除了酒精和毒品成瘾外，还有行为成瘾这一大块现象，包括赌博成瘾，食物相关成瘾，关系（爱恋）成瘾，性成瘾等；有时控制好了这个，那个瘾冒了出来，而这背后又多于早年的心理创伤有关，所以优秀的成瘾治疗师也需要理解其心理因素。
另一个学习的对象是精神科医生psychiatrist。为成年人部工作的精神科医生在这里工作已有二十多年，与来访者一月只见不到半小时。咨询师除了平时可以向他讨教些诊断经验和药物知识，每个月还有一次和他case consulatation的机会。精神科医生和心理咨询师间有着有趣的关系：常常认为自己更了解来访的情况下，有时发现在诊断和判断上，这位精神科医生有着惊人的准确性和记忆力，毕竟几十年的经验不是白来的；但同时也有些抱怨他知识观念的过时，比如诊断还在用DSM-III的标准。另一个矛盾的心情是对于药物的使用。药物是否在缓解了来访症状的同时，也使TA失去了处理心理症结的动机？用每天吃药代替酗酒和毒品成瘾问题，在何种程度上是用一种瘾代替了另一种瘾？（这些问题当然也是要根据来访者的具体情况具体讨论。）而如今美国业内越来越大的“反药”声音，将这些问题慢慢地推到了桌面儿上，不过没有深厚药理知识的非MD咨询师，恐怕也不敢“造次”。
来访群体
虽然机构的名字是亚裔康复中心，其实心理咨询的来访亚裔只占三分之一，另拉丁裔占三分之一，白人三分之一，另有少数的黑人来访者。据说湾区这几个郡和纽约是美国人口文化最多元的地方，来访者种族文化的多元也便也是自然了。越南裔是亚裔来访中的一个主要群体。当年越战西贡沦陷后，美国从南越撤走80万难民，另许多难民坐小船到香港，马来西亚，菲律宾等，辗转来到美国，最大两个安置地区便在圣荷塞和洛杉矶，而四十年后的今天，圣荷塞的越南社区也是全美最大的了。咨询师无论是面对第二代还是第一代越南的移民，实际多多少少都是在处理由战争带来的代际创伤，由PTSD带来的抑郁，成瘾，精神分裂，家庭养育等问题，并没有仅仅停截在第一代难民上。
机构也面向讲中文的来访，在工作中使用母语，于我多多少少是个需要习惯的事情。美国的受训背景，让我的心理治疗和健康知识的整个体系都是用英语搭建的，在切换到中文模式的过程中，出乎意料地让我对自己的文化有了更深的了解。例如，我会很自然地用英语说You are angry. You felt betrayed等，来做情绪上的validation；但用中文说，你很愤怒，你觉得被背叛了，的时候总是不对味儿；细细想来，中文中（或者说在中国文化中），没有这种对情绪的validation的反馈，而此时我竟也找不到一个合适的中文词来准确翻译validation。这种调整与不适比比皆是，即有趣也令人反思。 黑人孩子在单亲与毒品暴力环境下长大，而“被迫”走向犯罪与监狱，制造又一个单亲家庭，而长期监狱生活反过来又不得不让人习惯用暴力保护自己等等；和在不同种族文化社区里长大的来访一起工作是个很挑战的事儿，在与来访者的互动中，咨询师要慢慢理解这个文化是如何塑造人的，而心理疾病在这个文化中意味着什么。
所有来访者都由郡政府的心理热线转介而来的，并都有上文提到的平价政府保险，换句话说，来访多为低收入者或失业者（获得平价政府保险的要求为，家庭年收入不得超过两三美元左右，不包括房产）。收入和心理健康程度的关系并没看上去那么简单，确实经济和基本生活需求无法满足带来的压力成为心理症状的主要诱因，同时心理疾病（尤其是精神分裂这种遗传为主的）也会削弱人日常的生活和工作能力，让人陷入贫困；更不要说这两者互为因果，恶性循环了。对比曾经实习的单位的服务来访人群，非富即贵，非明星即高官，这一年的工作经历确实打通了不少对心理健康的视野。
学到了什么
评估诊断是基本功。刚刚从学校毕业的咨询师大多怀有一身本事无处使，巴不得马上竭尽所能让来访的生活变得更好的“情结”，但在这之前要“修炼”的准确且全面地评估与诊断的能力；这种能力的培养是，从“不知道自己不知道什么”到“知道自己不知道什么”的转变，而此过程看书没用，培训没用，需要的是坐下来和督导师一个一个的讨论案例。可能能看到这是抑郁症状，但在督导的提醒下，才注意到也要去问一问是否曾有躁狂的症状，而去排除躁郁症；也许能收集到焦虑或躁狂症状的信息，但我没有问甲状腺的信息，而忘记排除生理因素致病的可能；了解到了幻听幻视症状开始的年龄，却不知道问一问其前后毒品使用的历史，和抑郁和PTSD等其他心理障碍的历史，又怎么能轻易就给一个精神分裂的诊断呢？这一个个“知识点”只能是在临床经验中，在督导师的指导下慢慢积累起来的；而准确且全面，或至少是对诊断一直抱有“开放”心态，是进行治疗干预的必要前提。
身体是革命的本钱。做好self-care，别burn-out是咨询师一个永久的话题。记得当时实习第一个月，每天要睡十个小时；在这份工作开始，个案量超过20的时候，能明显地感觉到自己的身体和大脑都需要时长来适应。一天的来访者超过4个，会头有些沉，超过5个身体会累，超过6个就太多了；之后，身体和大脑就适应了，阈值也就提高了。不过慢慢也知道了自己的能量有限，开会没啥事儿就防空养神，没事儿出去走一走，有事儿推门就去找同事和督导抒发一下情绪感想，有工夫去冥想太极针灸等等。这听起来以为是这行儿工作有多累，其实是不断地去觉察自己的身体知觉和情绪，所谓上工治未病，不治已病嘛。
重视创伤，也不要抓住创伤不放。我个人对创伤治疗有很大“执着”，也因此参加了不少培训，看了不少书，越来越认识到大多数心理障碍/症状和早年创伤有着紧密的联系。在与来访者一起工作的过程中，也不断地证实着这一点：绝大多数来访者的ACE（童年逆境经历），至少是三四件以上。保证居所温饱，急性症状稳定后，处理创伤几乎必定是绕不过去的一步；从理解创伤的大背景，来理解心理症状/障碍，也是目前美国一个大趋势。然而，过度依赖创伤视角，也容易激起“锤子钉子”的固执。如何确定曾经的创伤与当下症状的关系？必须要确定吗？哪种创伤处理是必要的，何种不必非要处理？何为好的处理创伤的时机？处理创伤的意义何时在于症状减轻，何时在于自我探索？这些问题都不是一句“创伤是心理疾病的根源。”一句话可以回答的。
非营利机构的临床尴尬
实习时，一位咨询师聊天提到：盈利机构重质，不重量；非营利机构，重量不重质。如今回头看来，这个总结很在点上。AARS目前的业务得益于2010年后奥巴马医保的扩大，政府为低收入群体的医疗买单；换句话说，从经济利益上，机构是对政府负责，而不是对来访者负责。政府要确定的是：我花了钱，你也确实干了活。政府通过问卷，年度审计，和接待来访者的数量考察，机构是否干了活儿。同时，这是一个供求失衡的市场，低收入群体中心理咨询的服务需求，远远超过各个机构可提供的服务量。这就让机构的导向为，我接够了数量，质量不至于太差，就好了，反正来访非常多，而政府给我的钱又是一定的，而咨询师都是正规学校毕业的，水平也有保证，我不必非要去花力气培养咨询师，提高心理咨询服务质量。此即所谓，重量，而不重质。
相比之前在的实习机构，全美最“奢侈”的创伤成瘾治疗中心之一（来访六周，要花五万五千刀），则是绝对地重质，而也中量。其会花大价钱，请全美最好的创伤专家来做顾问，引进目前最有效的创伤疗法，鼓励治疗师去参加各种培训，而且全额报销。总之，通过种种手段，保证“我所提供的创伤治疗是全美最好的“，从而保持口碑，也就是保持住高收费了。
所以在非营利机构工作的咨询师，若想不断去做好临床，没有了来自机构的压力，就需要自己不断去学习提高的态度了；培训的钱要自己花，也尽量从督导身上主动“榨取”经验。而想主动使用一些新的疗法，可能还会受到来自于机构阻碍；因为新的疗法，代表陌生的风险，而机构又不愿意花钱请熟悉这种疗法督导，这便要咨询师花些心思去周旋争取一番了。而督导在其中起到一个比较微妙的作用，一来督导临床经验丰富，也明了新疗法的潜力；而同时，督导担负这监督新手咨询师别“乱来”的责任。但毕竟机构的性质在这，督导能做的也有限。所以非营利机构，除了一部分老员工，另一部分主要是刚毕业的咨询师，待两三年，拿到执照，便跳槽去待遇更好的机构了。
11/11/2017
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本文攒在《美国心理咨询实习，工作与培训》
(全文完)
本文作者“折腾”，现居San Francisco Bay Area，目前已发表了15篇原创文字，至今活跃在豆瓣社区。下载豆瓣App搜索用户“折腾”关注Ta。